ПОГОВОРИМ О СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечную недостаточность нельзя назвать самостоятельной болезнью. Она всегда вторична и является скорее частым осложнением или исходом многих болезней сердца.

Этo состояние известно издавна, хотя только в ХIХ веке врачам удалось четко отличить его от других сходных процессов, например, болезней почек. Другие распространенные названия: декомпенсация сердца, сердечная слабость. Суть этого процесса заключается в том, что сердце, этот постоянно действующий насос, теряет способность проталкивать по сосудистой системе необходимое количество крови и приспосабливаться к постоянно меняющимся задачам.

Шаг за шагом накапливались сведения о клинических проявлениях сердечной декомпенсации, о механизмах ее развития и средствах лечения. Огромный вклад в изучение декомпенсации сердца внес известный киевский кардиолог академик Николай Дмитриевич Стражеско. Он, в частности, создал классификацию степеней сердечной недостаточности, которая не забыта и сейчас и очень сходна с современной классификацией, предложенной американскими авторами.

Сейчас повсеместно возрос интерес к этому состоянию, так как его частота постоянно растет. По последним сообщениям, диагноз сердечной недостаточности стоит на четвертом месте в списке причин поступления больных в стационары.

Суммарные затраты на этих пациентов составляют от 10 до 40 млрд. долларов в год, т.е. столько же, сколько на страдающих раком и инфарктом миокарда, вместе взятыми. Таким образом, сердечная недостаточность ложится тяжелым грузом не только на состояние больного, но и на всё здравоохранение (и общество) в целом. В Германии регистрируют ежегодно около 200.000 свежих случаев. Недостаточные знания пациентов о своей болезни, отсутствие регулярной информации о ней ведут нередко к неполноценному лечению и повторным поступлениям больных в стационары.

Чем объясняется этот повсеместный рост частоты сердечной недостаточности? Как ни странно, но отчасти „виновата“ сама медицина. Ее успехи в лечении инфаркта миокарда и гипертонической болезни значительно снизили смертность и удлинили жизнь миллионам пациентов. Но с течением времени, например, у выздоровевшего от инфаркта больного развиваются процессы рубцевания на месте бывшего омертвения мышцы сердца, а рубцовая ткань не способна к сокращению, поэтому сердце слабеет. Сходные механизмы имеют место при гипертонической болезни.

Фоном и причиной сердечной недостаточности являются не только такие заболевания, как коронарная болезнь сердца, гипертоническая болезнь, но и приобретенные пороки сердца, воспалительные заболевания мышцы сердца (миокардиты). В былые времена на первом месте в этом перечне стояли пороки сердца, но теперь приоритеты изменились, пороки сердечных клапанов встречаются, благодаря успешной профилактике ревматизма, всё реже, а коронарная и гипертоническая болезни, вследствие „постарения“ населения, всё чаще.

Сердце теряет свою удивительную способность приспосабливаться к изменениям физических нагрузок, требующих, как известно, усиления кровоснабжения органов и тканей. Сначала человек замечает, что ранее легко выполнявшиеся им физические действия становятся затруднительными из-за одышки и сердцебиений; затем возникает одышка даже при спокойной ходьбе; в дальнейшем человеку становится трудно дышать уже и лежа в постели, особенно с низким изголовьем. Болезнь отягощается нарушениями всего водного хозяйства организма: возникают отеки сначала на щиколотках, потом на голенях и бедрах, позднее жидкость скапливается в области половых органов и в животе. Только голова и лицо всегда остаются свободными от сердечных отеков.

Как следует из сказанного, течение болезни длительное, но медленно прогрессирующее. Поэтому врачи говорят о стадийности болезни. Начальные проявления в виде одышки относят к ПЕРВОЙ стадии заболевания. Только не следует любую одышку сразу расценивать как сердечную декомпенсацию. Одышку можно ощущать при детренированности, например, после болезней и травм, требующих длительного пребывания в постели. Одышка может наступить также вследствие избыточного развития жировой ткани при неправильном питании. Одышка развивается у многолетних курильщиков из-за развития у них хронического бронхита и эмфиземы легких.

Появление отеков на стопах и голенях по вечерам, после длительной ходьбы уже является несомненным свидетельством нарушения кровообращения ВТОРОЙ стадии. В этом случае нужно обратиться к врачу для уточнения диагноза и своевременного начала лечения.

Если не будут приняты необходимые меры, возможно дальнейшее прогрессирование недостаточности с распространением отеков почти по всему телу - ТРЕТЬЯ стадия. Относительно редко приходится наблюдать и ЧЕТВЁРТУЮ стадию, когда наступают сложные вторичные нарушения всех видов обмена веществ, угрожающих жизни больного.

К началу прошлого века сложилась общепринятая формула лечения сердечной декомпенсации. Она основывалась на трех принципах: на ограничении приема жидкости и поваренной соли, на назначении мочегонных средств, а также использовании препаратов дикорастущего в лесах средней полосы травянистого растения наперстянки. История применения наперстянки уходит корнями в народную медицину. Английский врач Сиденхем обратил внимание на снадобья, которые применяла одна знахарка при очень успешном лечении отеков, исследовал составленную ею смесь из около 200 трав и выделил единственно полезную часть – листья наперстянки. В дальнейшем выяснилось, что в наперстянке содержится мощное вещество – алкалоид дигитоксин, который и в химически чистом виде эффективно воздействует на сердце. Один крупный российский терапевт говорил, что не хотел бы быть врачом, если бы не существовало наперстянки. Ее используют в официальной медицине уже более 200 лет и, несмотря на синтез новейших лекарств, от нее не собираются отказываться. Наперстянка вызывает урежение ритма сердца и усиливает мощь сокращений желудочков.

Теперь наряду с наперстянкой применяют некоторые блокаторы симпатических нервов сердца, веществ, а также средства, влияющие на гормональные системы, что позволяет вернуть сердцу и достаточную силу сокращений, и восстановить его приспособляемость к физическим нагрузкам.

Принцип применения разнообразных мочегонных препаратов тоже сохранился до наших дней, но на смену древним бабушкиным средствам пришли мощные новые мочегонные. Они сравнимы с бабушкиными травками примерно так же, как современный автомобиль с первой автомашиной Бенца.

Только нужно применять эти препараты грамотно, регулярно, остерегаясь, однако, передозировки. Для надежной терапии очень важен контакт больного с лечащим врачом и аккуратное самонаблюдение, которое врач без помощи пациента осуществить не в состоянии. Существенно регулярное (в идеале – ежедневное) наблюдение за весом тела. Дело в том, что изменение веса (на 3 – 4 кг) вследствие отложения жира происходит медленно, на это нужны недели и месяцы. Такое же возрастание веса при скоплении жидкости может произойти за несколько часов или, может быть – за пару дней. Поэтому в последнем случае нужно сразу бить тревогу и срочно менять систему лечения, для чего следует срочно поставить врача в известность о происшедших изменениях веса. Взвешивание рекомендуется производить ежедневно.

Крупный кардиолог проф. Эрдман из университетской клиники Кёльна недавно приводил в качестве примера больного, который потерял в клинике 12 кг веса в течение недели за счет исчезновения отеков, но был сам убежден, что они наросли только за последние два дня, а это невозможно себе представить. Даже грамотные больные нередко пренебрежительно относятся к самонаблюдению.

Важное значение придается правильному питанию. Оно не должно быть обильным, так как полный желудок давит на диафрагму и ещё больше затрудняет работу сердца. Сохраняется принцип ограничения поваренной соли и воды.

Рекомендуется нежирная пища, богатая балластными веществами: овощи, фрукты, рыбные продукты. Они не только способствуют предотвращению ожирения, но и улучшают течение сопутствующего диабета, снижают уровень холестерина в крови. От алкоголя следует решительно отказаться.

В отличие от прежних воззрений о том, что постельный режим способствует излечению от декомпенсации, в последние годы побеждает иная точка зрения. После ликвидации застойных явлений нужно переходить к ранней тренировке сердечной мышцы, начинать с упражнений для рук и постепенно переходить в вертикальное положение с тренировочной ходьбой, чтобы добиться восстановления способности самообслуживания. Это укрепляет мышцу сердца, дает не только лечебный эффект, но и прекрасный психологический толчок.

Активное включение больного в процессы лечения, самонаблюдения и физических тренировок заметно улучшает прогноз при сердечной недостаточности, сокращает сроки и стоимость лечения, что в наши дни тоже немаловажно. В общем, можно сказать, что успешность современного лечения сердечной недостаточности, вне всякого сомнения, существует, она доказана наблюдениями над тысячами больных.

Особого разговора требует проблема лечения той группы больных, которые относят к четвертой (дистрофической) стадии. Здесь у многих медицинских работников, как говорится, опускались руки. Трудности связаны не только со множественными нарушениями обмена веществ в организме больного. Возникают осложнения в самом сердце в виде разнообразных нарушений сердечного ритма. Поражается проводящая система сердца, которую образно называют „нервом сердца“. Сердечный ритм становится хаотичным, отмечаются приступы резчайших сердцебиений или, напротив, значительное замедление пульсовых волн. Замечено,что при декомпенсации специальные антиаритмические средства теряют свою эффективность. Поэтому врачи с надеждой встретили сообщения, что в некоторых случаях можно воспользоваться искусственным водителем ритма особой конструкции, электроды которого подшивают сразу к обоим желудочкам и с помощью последовательной электрической стимуляции гармонизируют работу отдельных частей сердца.

Но и это не является последней границей возможностей современной медицины. Уже сейчас у десятков крайне тяжелых больных успешно применяется пересадка донорского сердца – операция, предложенная профессором Бернаром. А поскольку эта проблема упирается в нехватку донорских сердец, на повестке дня стоит задача создания искусственного сердца. Такие попытки уже сделаны, но они не вышли еще из стадии эксперимента.

М. Рейдерман, профессор, член Европейского кардиологического общества