Реформа здравоохранения

Олег Филимонов (Пассау)

Количество обязательных «мучений» при учебе на врача и продвижении к профессии решено сократить

Это, увы, суровая проза врачебной профессии в Германии: решение «я бы в доктора пошел» сопряжено с неизбежным «пусть меня намучат». Ибо многотрудное учение – это, само собой, но плюс к нему еще и колоссальные затраты сил и времени на то, чтобы пройти апробацию на врача.

Одна наша землячка, открывшая, наконец, собственную врачебную практику в Берлине, подвела такой итог: «14 лет. Сюда еще не вошли полтора десятка лет ее работы по профессии до переезда в Германию. Только время профессиональной подготовки и переподготовки. Семь лет училась на врача (включая интернатуру) в бывшем Советском Союзе. Да еще семь лет подтверждала профессию и проходила апробацию здесь, в Германии.

Меньше бюрократии – больше врачей

С одной стороны, трудности профессионального признания неизбежны: слишком важное и ответственное дело доверено врачам, чтобы допускать к профессии «с закрытыми глазами». С другой стороны, профессия, при всей ее престижности, вдруг переместилась в разряд вымирающих. Темпы ухода на покой старых врачей значительно опережают темпы подготовки новых, молодых, способных прийти им на смену. Тормозящим фактором признан, наконец, и порядок апробации на врача. «Слишком много бюрократии в этом вопросе!» – констатирует министр здравоохранения Даниэль Бар.

Бюрократические препоны на пути апробации решено сократить. Сразу же заметим: апробация всё равно останется сложной. Но некоторым элементам, о которых мы расскажем ниже, придадут более или менее щадящий характер. Это, в частности, дает новые надежды врачам-иммигрантам на упрощение процедуры профессионального признания. Хотя изменения в порядок апробации внесены, в общем и целом, без учета интересов иммигрантов. Во главу угла поставлены интересы всей врачебной отрасли.

Особые надежды возлагаются на то, что упрощение апробации поможет укрепить прослойку домашних врачей в сельской местности и в небольших населенных пунктах. Кадровое вымывание в этих районах приняло особо угрожающий характер. В крупных городах число практикующих врачей, в том числе и домашних, как минимум достаточное, а кое-где и избыточное. Но чем дальше от большого города, тем число врачебных практик, в расчете на равную численность населения, становится меньше. Среднему горожанину достаточно пятиминутной пешей прогулки, чтобы дойти до ближайшего врача. Среднему «провинциалу» приходится затратить полдня на поезку, чтобы попасть на прием. Причем если требуется попасть к врачу-специалисту, перед этим взяв направление у домашнего врача, а у специалиста сначала пройти обследование, затем ехать за результатом или за дополнительными направлениями... В этом случае время поездок приходится «отмерять» неделями, а то и месяцами.

Что такое ÄappO и что такое плохо?

Прежде чем рассказать о новшествах в ÄappO и о том, что это, собственно говоря, такое, напомним читателю про GKV-VStG... Ах, сдержите испуганные стоны, не надо пасовать перед дремучими аббревиатурами, всё имеет смысл, если спокойно, без паники разбираешь «неудобоваримые» документы.

Закон об улучшении структуры медицинского обслуживания в больничных кассах был уже детально рассмотрен в одном из предыдущих материалов нашей рубрики. Тех, кто внимательно следит за ее содержанием, адресуем к ноябрьскому номеру «Партнёра» за прошлый год, к материалу о новых гарантиях доступности высоких стандартов немецкой медицины.

Официальное название закона, в который заложены эти новые гарантии: Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung, или сокращенно GKV-VStG. Важнейшая цель, которую преследует GKV-VStG:
закрепление молодых врачей в провинции, в сельской местности. Ведь именно жители небольших населенных пунктов нуждаются в повышенных гарантиях доступности всех средств современной медицины.

Теперь ради достижения этой же цели решено облегчить врачебную апробацию. Порядок апробации определен в документе под названием Approbationsordnung für Ärzte, или ÄappO. Все сложности, которые приходится преодолевать будущим врачам на пути к профессии, проистекают именно из этой бумаги. Ясно теперь, «что такое плохо»: неоправданно громоздкий характер апробации, заложенный в ÄappO.

В конце прошлого года Министерство здравоохранения разработало новый документ: Изменения в порядке апробации врачей, или Änderung der Approbationsordnung für Ärzte, сокращенно Änderung der ÄappO. Чтобы документ вступил в силу, необходимо было получить одобрение бундесрата. Бундесрат в мае нынешнего года рассмотрел Изменения в порядке апробации врачей и снабдил его десятком замечаний, которые были учтены при доработке документа. И вот с учетом замечаний измененный порядок апробации врачей вступает в силу.

Экзаменационная рокировка

В общем и целом, экзаменов на врача придется сдавать не меньше. Но, согласно Änderung der ÄappO, меняется порядок сдачи.

Основной врачебный экзамен, строго говоря, один. Но он состоит из двух частей, каждая из которых также делится на части. Первая часть (Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung), которую немецкие студенты-медики называют Physikum, - это всесторонняя, но как бы еще предварительная проверка знаний по всем разделам медицины, включенным в программу обучения четырех первых семестров. В свою очередь, Physikum состоит из письменного и устного экзаменов.

Вторая часть (Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung) – это ключевое испытание, предшествующее врачебной апробации. Собственно, апробация невозможна без успешной сдачи второго экзамена, а к нему, соответственно, допускаются лишь те, кто успешно сдал первый экзамен. Zweiter Abschnitt называют «ударным» экзаменом (Hammerexamen). Он затрагивает все клинические области медицины. Основной является письменная работа, в ходе которой нужно ответить на 320 вопросов, на что отводится 15 часов, равно поделенных на три экзаменационных дня. Устная часть второго экзамена считается облегченной: «всего» восемь экзаменационных часов, поделенных на два дня, в ходе которых надо ответить на широкий круг вопросов по хирургии, внутренним болезням, а также по избранному разделу медицины и по второму обязательному медицинскому разделу.

Но всё же самой трудоемкой является письменная часть второго врачебного экзамена. С принятием Änderung der ÄappO время письменной сдачи переносится на период до начала годичной практики, которую также обязаны пройти будущие врачи. В чем разница? По старому положению время практики являлось еще и временем подготовки к письменному испытанию, поскольку сдавать надо было по завершении практики. Теперь практика назначается, когда письменная часть «ударного» экзамена уже позади. Это позволит будущим врачам полней, с максимальной последовательностью сосредоточиться именно на практической деятельности, а не метаться между клинической работой и подготовкой к экзамену.

Выбор места

Что касается годичной практики (Praktisches Jahr, или PJ), то можно будет выбирать место ее прохождения.

По старому положению обязательным местом практики была университетская клиника, действующая на базе медицинского факультета. Теперь можно будет практиковаться в разных клиниках, причем в разных регионах страны. Выбор места практики, конечно, не стопроцентно за практикантом. Удовлетворят ли его заявку на практику в той или иной клинике, зависит от разных обстоятельств. Так, считается оптимальным равномерное распределение практикантов по различным регионам. Это значит, что массовые заявки «в одно и то же место» удовлетворяться не будут.

И всё же у студентов появится возможность организовать PJ, включая место прохождения, в соответствии с личными интересами. Это должно способствовать большей эффективности.

Выбор загрузки

Объем личной загрузки во время годичной практики тоже можно будет выбирать – при некоторых обстоятельствах. Так, семейным студентам, студентам-родителям предоставят право прохождения практики с неполным рабочим днем (Teilzeit). По старому положению, допускалась занятость практикантов лишь на полный рабочий день (Vollzeit).

Немного снисходительней будут относиться к количеству пропущенных дней практики. Практикантам дозволяется пропустить максимум 20 дней за год. Теперь некоторым категориям (в первую очередь беременным женщинам) дозволят отсутствовать до 30 дней в году.

«Одомашнивание» врачей

Центр тяжести годичной практики будет смещен в сторону общей медицины. Не исключительно в эту область (ибо как же быть тем, кто специализируется в других медицинских областях?!), но всё же заметно.

Во-первых, продолжительность совместной практики (Blockpraktikum) в области общей медицины увеличивается с одной недели до двух.

Во-вторых, «выборная треть» (Wahltertial) годичной практики в области общей медицины будет несколько либерализована. «Выборная треть» – это четырехмесячный период специализации по собственному выбору. При этом области специализации всё равно строго нормированы, чтобы не получилось, что все ударятся в какую-то одну специальность, тогда как обществу требуются врачи всех специальностей. Но дозволенная доля выборной специализации в области общей медицины расширяется: первоначально до 10 процентов всего учебного потока, впоследствии до 20 процентов.

Это делается для того, чтобы поднять интерес у студентов и практикантов к общей медицине. Если интерес действительно поднимется, то на выходе станет больше домашних врачей. Если учесть еще и те преимущества, которые предоставлены сейчас практикующим домашним врачам в небольших населенных пунктах и сельской местности (об этом мы тоже рассказывали), то «врачебное земство», которое сейчас, увы, сокращается, сохранит стабильность и, даст бог, пойдет в рост.