Сколько стоит здоровье?

Платное и бесплатное медицинское обслуживание: в чем различие

Отсутствие государственного подчинения в системе здравоохранения Германии, казалось бы, освобождает врачей и лечебные учреждения от строгой ответственности перед пациентами. Можно даже предполагать, что без прямого государственного вмешательства резко различаются стандарты платного и бесплатного медицинского обслуживания. Врачам, дескать, мало дела до того, кто ничего не платит за лечение, – а вот богатые пациенты у них в почете.

На самом деле это не так. Принципиальной разницы между платной и бесплатной медициной не существует. Более того – бесплатной медицины в Германии вовсе нет! Как это уживается с распространенным представлением о бесплатном лечении? Как и кем регулируется? Разъясняем.

Договор о лечении

Эффективность децентрализованного управления немецкой медициной подтверждена множеством примеров, в том числе необычных. И врачи, и пациенты демонстрируют редкостную готовность «играть» по единым правилам.

Основной документ, регулирующий правовые взаимоотношения врачей и пациентов, – «Договор о лечении» (Behandlungsvertrag). Так определено Гражданским кодексом ФРГ (§ 630a BGB). По сути, это особая форма служебных соглашений (Dienstvertrag), к которым относится, например, и трудовое соглашение. Пациент выступает в роли «работодателя», нанимающего врача для лечения, профилактики, медицинских консультаций и пр. И тот факт, что мало кто из пациентов реально держал в руках такой договор или подписывал его, не меняет сути дела. Ведь и в магазине, делая текущие покупки, мы, с точки зрения закона, заключаем с продавцом торговый договор, обязывающий нас оплатить купленный товар.

Стороны «Договора о лечении», определяемые Гражданским кодексом, ровно две: лечащий (Behandelnder, то есть врач, практика, клиника и т.д.) и, так сказать, излечиваемый (пациент). Причем если обязанности лечащего, зафиксированные в договоре, составляют длинный перечень (эту тему мы обязательно осветим в дальнейшем), то обязанности пациента сводятся к одному: оплата лечения.

Тот факт, что более чем в 90 процентах случаев оплата производится третьей стороной, не меняет юридической сути договора.

Третья сторона – медицинский страховщик пациента: больничная касса или плательщик по приватной страховке. Любопытно, что ни больничные кассы, ни приватные структуры медицинского страхования НЕ ЯВЛЯЮТСЯ участниками договора о лечении. Скажем, пациенты с приватной страховкой, как правило, сами оплачивают лечение – а страховщик по завершении лечения возмещает ему затраты на основе специального платежного требования (Privatliquidation). Ранее такой практики придерживались и государственные больничные кассы (gesetzliche Krankenkassen), но в нынешних условиях, когда медицинские услуги невероятно подорожали, они перешли к прямой оплате.

Итак, ни один вид медицинской помощи не остается неоплаченным – но поскольку фактическим плательщиком лишь в редких случаях выступает сам пациент, то из этого и возникает представление о наличии «двух» медицин: платной и бесплатной.

Чем обусловлено «неравноправие» в оплате?

Нередко приходится слышать, что вот, мол, я заплатил в больнице (аптеке, у массажиста и т.д.) за «то-то и то-то», тогда как другому «оно» досталось бесплатно. Вполне возможная ситуация! Поскольку платить надо за всё – но вот заплатит ли за пациента больничная касса (приватный страховщик), зависит от ее внутренней позиции по отношении к данному виду лечения, оздоровления, к данному лекарству, к данному врачебному назначению.

На деле ситуация «с меня взяли плату, а с кого-то нет, хотя мы лечились одинаково», бывает обусловлена различными ситуациями.

Классический пример: разница видов медицинского страхования. Один застрахован в государственной больничной кассе, другой – приватно. Плату за конкретное лечение может перенимать приватная страховка и не перенимать больничная касса.

Но и при одинаковом виде страхования может возникать «неравноправие» в оплате. Приватный страховщик оплачивает только те виды лечения, которые занесены в конкретный полис конкретного пациента. Один и тот же вид лечения может быть занесен в один полис (более дорогой), но не значиться в другом (более дешевом). Значит, с владельца «другого» полиса возьмут плату.

Более загадочным контраст «одному за плату, другому бесплатно» выглядит в рамках государственного медицинского страхования. Как известно, больничные кассы перенимают плату за те виды лечения и медикаменты, которые входят в их единый каталог (Leistungskatalog). Но это базовое условие дополнено множеством подпунктов, которые «одинаковое» могут сделать «неодинаковым».

Во-первых, кассы не всегда перенимают ПОЛНУЮ оплату. За необходимое лечение, пренебрежение которым вредит и составляет опасность для жизни, кассы платят полностью – но за различные виды медицинского обслуживания, сопутствующие такому лечению, с пациента взимают доплату. За лекарства, за пребывание в стационаре, за некоторые процедуры пациент обязан доплачивать из расчета десять процентов стоимости, но не более десяти евро (за каждое отдельное лекарство, за каждый день в стационаре и пр.). С другой стороны, есть категория пациентов, освобождаемых от доплат. Например, если общие расходы на лечение превышают два процента годовых доходов пациента (а при наличии хронических заболеваний превышают один процент). Вот и получается, что два пациента покупают одинаковое лекарство – но один освобожден от доплаты, а другой нет. Значит, одному бесплатно, а другому за деньги.

Во-вторых, один и тот же вид лечения может быть признан необходимым или нет. Тут многое зависит от показаний, от конкретного диагноза. Скажем, кассы не оплачивают акупунктуру. За свой счет – пожалуйста! Но при определенных показаниях (хроническая тяжелая мигрень) кассы платят за акупунктуру тоже.

Много таких примеров можно «выявить» в стоматологии, особенно в зубном протезировании. Или в хитростях оплаты тех видов лечения, которые не входят в основной кассовый каталог, а относятся, например, к «индивидуальной программе здравоохранения» (IGel). Но об этом поговорим отдельно.

Елена Шлегель (Пассау)

Читайте также:

1. Кому подчиняется медицина Германии? Журнал «Партнёр», № 1 / 2019. Автор Е. Шлегель
2. Как лечат неизлечимое: церебральная аневризма. Журнал «Партнёр», № 5 / 2017. Автор Е. Шлегель
3. Как в ФРГ лечат полную глухоту: кохлеарные имплантаты. Журнал «Партнёр», № 8 / 2017. Автор Е. Шлегель
4. Что такое артроз и как его лечат в Германии.Журнал «Партнёр», № 12 / 2017. Автор Е. Шлегель