Школа пациента

 

Основные принципы законодательно гарантированного медицинского страхования, которые обязательно должен знать каждый пациент больничной кассы.

 

«А соцстрах может за меня не платить. Это мне всё равно....» Веселая реплика Остапа Бендера многократно теряла и вновь обретала свой исторический смысл. Когда-то мы его действительно потеряли, а сейчас приходится болезненно задумываться над плюсами и минусами социального страхования. Переиначиваем Гамлета: платить или не платить?

Соцстрах без страха и упрека?

Во времена победившего социализма вопрос - платить или не платить в соцстрах был вычеркнут из сознания советских граждан, поскольку эти деньги государство «отдавало самому себе». Медицина считалась бесплатной, между тем в любой бухгалтерии Советского Союза на каждый рубль заработной платы накидывались шестнадцать копеек отчислений на соцстрах. Деньги шли в госбюджет и направлялись на финансирование «бесплатной» медицины, а также на оплату больничных листов. В расчете заработной платы эти деньги не участвовали, являясь, по сути, скрытым налогом. Из чего произрастало мнение, будто бы за свое лечение мы ничего не платим, не считая рублевок нянечкам и коньяков с конфетами врачам.

 

 

Накануне юбилея

Любопытно, что эта, казалось бы, истинно советская схема социальной защиты трудящихся была едва ли не в чистом виде извлечена из наработок бисмарковской Германии. Основой стали гарантии больничной защиты для рабочих, зарабатывающих не более двух тысяч марок в год. Для них ввели обязательное льготное страхование на случай болезни. Лечение оплачивалось по страховке, а страховка частично оплачивалась из зарплаты (на две трети), остальное доплачивал работодатель. Пропущенные по болезни рабочие дни оплачивались из расчета 60 процентов от дневного заработка.

Впоследствии льготы становились солиднее, но общий принцип обязательного соцстрахования работников сохранился.

 

В июне исполняется 129 лет Закону о медицинском страховании (Krankenversicherungsgesetz), инициированному «железным канцлером» Отто фон Бисмарком. Будущий год – юбилейный.

Эпохи приходят и уходят – GKV остается

Дата надвигается, между прочим, серьезная: больничное страхование рабочих исторически стало первой ветвью родившегося социального страхования, родиной которого является Германия. Прочие ветви страхования появились несколько позже, но тоже в XIX веке:


• пенсионное страхование,


• страхование от несчастных случаев на производстве.
Причем во всех наименованиях официально присутствует прилагательное gesetzlich, то есть «законный»:


• «законное больничное страхование» (gesetzliche Krankenversicherung, или GKV),


• «законное пенсионное страхование» (gesetzliche Rentenversicherung, или GRV),


• «законное страхование от несчастных случаев» (gesetzliche Unfallversicherung, или GUV).


Значительно позже, в 1995 году, добавилась еще одна ветвь: страхование на случай ухода. Официальное название:
• «социальное страхование на случай ухода» (soziale Pflegeversicherung, или SPV). Прилагательное «законный» в данном случае отсутствует. Почему? Об этом чуть позже.


Вернемся к первой ветви, GKV. Она явила беспрецедентный пример социальной продуктивности и жизнеспособности, сохранив свои важнейшие свойства на всех этапах (весьма извилистых!) немецкой истории. Пять эпох составляют ее «биографию»: Второй рейх, Веймарская республика, Третий рейх, ФРГ времен «железного занавеса» и нынешняя объединенная Германия.


Условия всеобщего бесплатного медицинского обслуживания, впервые гарантированные Конституцией СССР 1936 года, хоть базировались на аналогичных принципах, но оказались менее жизнеспособными. Всё стало чахнуть еще в эпоху постперестройки, а уж в последующие времена...


Да и в те времена, когда гарантии бесплатной медицины еще функционировали, многое было так, да не так. Бисмарк сделал историчеcкий подарок рабочим, а в Советском Союзе после 1936 года схему распроcтранили на всех без исключения получателей зарплаты, от дворника до генсека. В Германии, хоть при Бисмарке, хоть при Меркель, все субъекты социального страхования лечатся примерно в одинаковых условиях. А вот в СССР условия лечения дворника и генсека, мягко говоря, различались...


Но страховых затрат на медицину советские люди действительно не считали. А некоторые до сих пор продолжают верить, что она была бесплатной.

 

 

Разнобой гарантий и прав

В Германии, на исторической родине больничного страхования, вопрос о том, «платит ли за меня соцстрах», отнюдь не бессодержателен. Во многих ситуациях играет принципиальную роль вопрос: оплачиваешь ли ты сам свой соцстрах, платит ли за тебя работодатель (или, например, социальное ведомство). Для одних членов общества гарантии соцстраха являются надежным средством защиты своих пациентских интересов. Для других - это «мизер» медицинской поддержки, никак не обеспечивающий реальный уровень их пациентских запросов. Эти люди охотней сами оплачивают медицинскую страховку, если хватает денег. С другой стороны, свыше десяти процентов немецкого общества вообще не имеют права на то, чтобы стать субъектом GKV. Есть среди них такие, кто хотел бы, очень хотел им стать, но не может, гарантии на них не распространяются.

Действительно, имеется большой разнобой в правах и гарантиях.

Шаткость представлений

И при этом сохраняется также некоторая путаница в головах пациентов. Я нередко беседую с разными людьми о «законном страховании», с коренными жителями и с приезжими. Их ответы на вопрос, почему данное страхование называют законным, любопытно различаются. Местные чаще всего отвечают так:


– Законное страхование – значит неприватное.


– Выходит, приватное страхование незаконно?


– Нет, с чего Вы взяли? Просто оно не регулируется законом.


Приходится называть Закон о наблюдении за страхованием (Versicherungsaufsichtsgesetz, или VAG), Закон о страховом договоре (Versicherungsvertragsgesetz, или VVG) и некоторые другие юридические акты, которые довольно жестко определяют обязанности приватных медицинских страховщиков. Значит, регулируются законом! Тут собеседники чаще всего встают в тупик.


В среде иммигрантов, особенно из наших советских краев, нередко приходится слышать такое разъяснение: «законное» - это значит государственное медицинское страхование, «законные» больничные кассы (gesetzliche Krankenkassen) - это государственные структуры. Приходится разъяснять, что gesetzliche Krankenkassen никогда не были государственными, что GKV (gesetzliche Krankenversicherung) является независимой самоуправляемой структурой, что при желании любой вид приватной медицинской страховки можно заключить в «обыкновенной» больничной кассе... Тут многие тоже встают в тупик.

 

 

Министерство вносит ясность

Стоит ли удивляться, что в преддверии юбилейного года Министерство здравоохранения в очередной раз опубликовало разъяснение фундаментальных принципов социального страхования – именно в части больничного страхования, то есть GKV.


Прилагательное gesetzlich является исторически сложившимся, оно апеллирует не к закону вообще, а к конкретному правовому акту, заложившему фундамент социального страхования. Это - «Закон касательно больничного страхования рабочих» (Gesetz betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter), вступивший в силу 15 июня 1883 года. И GKV («законное больничное страхование»), и GRV («законное пенсионное страхование»), и GUV («законное страхование от несчастных случаев») произрастают именно из этого закона. С другой стороны, в нем ничего не говорится о страховании на случай ухода. Этот исторически новый вид социального страхования, функционирующий менее двух десятилетий, базируется на Одиннадцатом томе Социального кодекса (Elftes Buch Sozialgesetzbuch, или SGB XI) и на некоторых других новых документах. Прилагательное «законный» из официального названия, однако, исключено, чтобы в нем не звучала хотя и скрытая, но привычная для слуха нескольких поколений жителей Германии ссылка на закон Отто фон Бисмарка. Как мы уже отмечали, применяется другое название: «социальное страхование на случай ухода».

 

 

От меньшинства к большинству

Сложный разнобой формулировок может породить вопрос: а не всё ли равно, как эти системы называются – если каждого из нас так или иначе лечат, не бросая на произвол судьбы?..


Дело, конечно, не в названиях. Однако за названиями скрываются различия в функционировании систем. Приватно застрахованный пациент покупает набор гарантий медицинского обслуживания. «Законно» застрахованный пациент пользуется лишь тем, что включено в базовый перечень больничных касс. Кассы разные, а перечень одинаковый. Всё, что выходит за рамки перечня, приходится оплачивать самому, от «особых» лекарств до альтернативной медицины или, например, до наиболее эффективных видов помощи при зубном протезировании.


Были времена, когда базовый перечень расширялся. В последние годы он, к сожалению, сокращается. Это вызывает у многих законное недовольство. Причина, однако, не в том, что «кассы не хотят платить», а в том, что современная медицина неуклонно дорожает. Можно яростно критиковать больничные кассы, но вне кассового страхования, даже сопоставимые по уровню медицинские услуги, многим вообще не по карману. Вот почему число пациентов больничных касс не сокращается, как можно было бы ожидать, а постоянно растет. Для сравнения: в конце XIX века, на старте программы социального страхования, доля пациентов больничных касс не превышала 10 процентов немецкого общества. Сегодня она составляет 85 процентов (около 70 миллионов человек).


С другой стороны, динамика роста числа больничных касс – прямо противоположная. К началу ХХ века их в Германии функционировало 35 тысяч. Через сто лет осталось 1700. В настоящее время – 157. Некоторые критики социального страхования, апеллируя к голым цифрам, утверждают, что больничные кассы умирают. На самом деле умирают слабейшие из них, остальные трансформируются в крупные, разветвленные структуры, способные оказать реальную поддержку миллионам пациентов в сложном мире медицины, оплатить для нашей защиты привлечение самых современных средств профилактики, лечения, реабилитации, оздоровления жизненных условий.