Распоряжение пациента в Германии

Елена Шлегель (Пассау)

У больного собственное право

Считается, что законы в стране создает законодательная власть. В Германии это бундестаг, бундесрат, бундеспрезидент. Немало случаев, однако, когда законы инициируют и даже доводят до завершенной юридической формы сами граждане. История возникновения и легитимизации распоряжения пациента (Patientenverfügung) – убедительное тому подтверждение. Данная форма волеизъявления пациентов была законодательно утверждена в 2009 году. Между тем, нынешний год считается юбилейным: годом 25-летия подобного распоряжения. Почему расходятся даты его истории? Потому что документ был разработан «в низах» и семнадцать лет успешно применялся де-факто, пока не был признан де-юре.

Чтобы воспринять эту историю в полном объеме, нужно, конечно, четко представлять себе, что это за документ – Patientenverfügung. И, между прочим, «примерить» его к себе. Многие специалисты, причем в разных областях – от врачей и правозащитников до судей в области гражданского права – рекомендуют составить и иметь распоряжение пациента, чтобы не угодить в ситуацию, чреватую медицинскими и юридическими тупиками.

Право на самовыражение

Граждане и вообще жители Германии пользуются конституционным правом самореализации (Selbstverwirklichung). В сущности, это право на самовыражение, включающее самые разные понятия, от внешнего вида человека до его жизненных целей и главных ценностей.

Право на самореализацию определяет, в частности, самостоятельное решение вопросов, связанных с состоянием своего здоровья. Например, больной человек может отказаться от лечения, это его право. Он может отказаться от определенного вида лечения и предпочесть другой вид. Так, некоторые пациенты отказываются от радикального вмешательства и соглашаются на консервативную терапию – даже в том случае, если это заведомо не лучший путь к выздоровлению (либо вовсе не гарантирующий выздоровление).

Врачи обязаны разъяснять пациентам смысл предлагаемого или альтернативного лечения. Но проводить лечение БЕЗ СОГЛАСИЯ пациента они не имеют права. Во многих случаях требуется письменное согласие, например, перед проведением операции, даже самой пустячной.

Но вот ситуация: пациент не в состоянии воспринять смысл предлагаемого лечения. Ни согласиться, ни отказаться. Элементарно: человек без сознания. Как действовать врачам?

На такие (и более сложные!) случаи составляется распоряжение пациента. Пациент заранее определяет границы приемлемого и неприемлемого, с его точки зрения, лечения. Заранее – на случай собственной неспособности принимать решения по конкретным лечебным вопросам, требующим согласия пациента.

История началась в Беблингене

Впервые инициатива составления распоряжения пациента была реализована в 1992 году в городе Беблингене (Баден-Вюртемберг). Здесь председатель окружного совета ветеранов (Kreisseniorenrat) Ульрих Кеплер совместно с окружным социальным ведомством составил первую в Германии форму распоряжения пациента, взяв за образец аналогичные документы, действующие в Швейцарии. Инициатива не осталась незамеченной. К настоящему времени по беблингенской форме составлено около полумиллиона распоряжений пациента. Фактически их гораздо больше. Теперь это уже не единственная форма, используются и другие. Но все началось с нее.

Сила закона

В 2009 году положение о распоряжении пациента было внесено в Гражданский кодекс (§1901a BGB). Здесь определены условия его составления и обстоятельства, при которых документ сохраняет или теряет законную силу.

Составление распоряжения пациента не является обязанностью! Это одна из специфических форм реализации права на самореализацию. Если человек не хочет, никто не заставит его заблаговременно формулировать согласие-несогласие по лечебным вопросам. А уж тем более не присвоит этих прав у него за спиной.

Но если человек хочет, чтобы лечение в любых ситуациях проводилось в соответствии с его убеждениями, моралью, признаваемыми или отрицаемыми жизненными ценностями, то ему, конечно, лучше составить Patientenverfügung и выбрать из близкого окружения доверенное лицо, способное контролировать соблюдение условий этого распоряжения во всех случаях, когда лечение ведется без сознательного «соучастия» пациента (когда он без сознания или не в состоянии адекватно реагировать на обстановку).

Формуляры и образцы для составления распоряжения пациента можно получить у домашнего врача или в больничной кассе. Там же можно проконсультироваться о том, как сформулировать принципиальные пункты своего волеизъявления.

Что заносится в распоряжение?

Чтобы решения врачей были «правильными» (с точки зрения составителя распоряжения), следует внятно выразить его волю по типичным лечебным ситуациям. Например, если вы являетесь принципиальным противником хирургического вмешательства, переливания крови, трансплантации органов, зондового питания, продления вегетативных жизненных функций при наступившей смерти головного мозга, это следует конкретно записать.

Вообще документ должен носить предметный характер, без пожеланий общего плана. Это, в частности, определено и в решении Федерального верховного суда Германии (Az. XII ZB 61/16). Невнятно выраженная воля пациента не только дезориентирует врачей в ситуациях, когда требуются неотложные действия, но и становится предметом тяжбы между близкими, если они считают, что доверенное лицо, назначенное пациентом, принимает решение против его воли, отраженной в распоряжении пациента.

Здесь любая невнятная запись может быть истолкована по-разному. Из-за этого возникают споры, когда одни считают, что нужно проводить предлагаемое лечение, другие – что нет. Чтобы не допустить споров, нужно излагать свои пожелания внятно, точно, по существу.

Кто имеет право на составление распоряжения пациента?

Любой совершеннолетний житель страны, если он дееспособен и если за ним признается распорядительное право. Распорядительное право в немецкой юриспруденции – это Einwilligungsfähigkeit, право на передачу полномочий распоряжаться от своего имени. В медицинской практике под Einwilligungsfähigkeit понимается способность воспринять смысл и значение предлагаемого лечения, а также связанные с ним риски. Как правило, действительным признается распоряжение пациента, составленное в письменной форме с личной подписью распорядителя. При невозможности составить и подписать документ лично требуется заверение нотариуса.

Когда составлять распоряжение?

Это можно сделать в любой момент. Но в принципе, чем человек старше, тем больше он заинтересован в составлении распоряжения. Солидный возраст – это болезни, и чем дальше, тем больше. Юристы советуют составлять документ не в контексте проводимого серьезного лечения, а заблаговременно, в спокойной обстановке, когда можно тщательно все взвесить, обсудить с близкими, посоветоваться с профессионалами. Если же необходимость выразить согласие или несогласие на определенные виды лечения возникает «остро», например, перед сложной операцией, то закон в порядке исключения допускает возможность устного распоряжения. Пациент устно определяет свое согласие или несогласие на определенные действия врачей, необходимость которых может возникнуть по ходу операции. Допустим, пациент заявляет, что он не согласен на переливание крови, на ампутацию, на удаление определенного органа. Хочешь – не хочешь, врачи обязаны подчиниться.

Право на изменение решения

Да, каждому предоставлено и такое право. Если возникает сомнение в точности, правильности, обоснованности тех положений, которые внесены в распоряжение пациента, или вообще, у человека поменялись взгляды, он может в любой момент отозвать (отменить) свое распоряжение, не соблюдая при этом никаких формальностей и не согласовывая ни с кем своего решения.

Для отмены распоряжения не требуется письменного заявления. Достаточно устно огласить свое решение – например, лечащему врачу, членам семьи и т.д.

Не путать с…

Распоряжение пациента не следует путать с другими документами, которые составляются на случай болезни, инвалидности, недееспособности. Это доверенность на распорядительство и опеку (Vorsorgevollmacht) или распоряжение на право ухода, передаваемое определенной персоне (Betreuungsverfügung).

Оба документа определенным образом связаны с реализацией распоряжения пациента. Лицо, назначаемое распорядителем воли (согласно Vorsorgevollmacht) или ответственным за уход (Betreuungsverfügung), представляет интересы пациента. В том числе и по вопросам, отраженным в распоряжении пациента. Иными словами – в определении допустимости или недопустимости предлагаемых видов лечения. Если в конкретный момент требуется согласие пациента, а тот согласия дать не может (из-за болезненного состояния или общей недееспособности), то за согласием врачи обращаются к доверенной персоне. Таким образом, оба документа – Vorsorgevollmacht или Betreuungsverfügung – дополняют распоряжение пациента, указывают врачам на «заместителя» пациента, обеспечивающего соблюдение его воли.