OТ НЕФРОЛОГА К УРОЛОГУ... И ОБРАТНО

Когда вам за 60, вы начинаете понимать, что с состоянием мочеполовой сферы связаны всерьез ваши надежды на доброе самочувствие, боеспособность и даже жизнеспособность. Я не хочу сказать, что этот интерес специфичен только для лиц преклонных лет. Но в детстве - совсем иные и не столь частые поводы: подозрения на врожденные дефекты развития этих важных органов; в молодости – воспалительные процессы, иногда простудного, а порой и греховного происхождения. И не всегда ясно, компетенции какого специалиста следует вам довериться – нефрологу? урологу?

Небольшое отступление. К мочевой системе относится следующий комплекс органов (сверху вниз): две почки, два мочеточника, мочевой пузырь и мочевыводящий канал.

Почки представляют собой компактную укладку около миллиона функциональных единиц – нефронов, выполняющих сложнейшую работу по регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия организма, по очищению его от продуктов обмена веществ (шлаков), вредных или бесполезных для нашего организма, по выведению из него ядов.

Тело человека на 60 % состоит из воды, и все важные для жизни процессы происходят во внутриклеточной воде. Вне воды жизнь немыслима. Вдумайтесь! Человеческое тело весом в 72 кг содержит 42 л этой жидкости. Мы получаем воду извне не только в явном виде - с напитками, но и в скрытом, в составе большинства пищевых продуктов. Много воды образуется и в процессе внутриклеточного сгорания. Все пищеварительные железы выделяют соки в кишечник, а они всасываются вместе с пищей и также вносят свою лепту в общий водный пул. Если бы вода не выделялась постоянно через почки с мочой, жизнь была бы невозможна.

Каждый из миллиона нефронов построен таким образом, что сначала в нем происходит простая фильтрация жидкой части крови вместе с растворенными в ней веществами. Затем по длинным микроскопическим выводным трубочкам эта жидкость всасывается обратно, но уже строго избирательно: всасывается почти вся вода, частично минеральные соли, весь сахар (глюкоза), все водорастворимые витамины и т.д. Лишнее уходит из организма в виде мочи вместе с небольшим количеством (около двух литров в сутки) воды. Самым важным является выделение азотосодержащих продуктов белкового обмена. Ведь углеводы и жиры сгорают в организме до конца, до углерода и воды, а белки оставляют в процессе их утилизации мочевину, мочевую кислоту и креатинин – азотистые шлаки, ядовитые для организма. Подсчитано, что за сутки через почку протекает 1500 л крови, образуется несколько меньшее количество первичной мочи, из которой после обратного всасывания остается 1,5-2,0 л окончательной мочи.

На разрезе почка состоит из двух слоев: наружного или коркового, в котором разбросаны микроскопические клубочки, состоящие из сплетения капилляров и окружающей их капсулы. Именно здесь происходит фильтрация крови благодаря разнице давлений на входе в клубочек и на выходе из него. Крупные молекулы белка, жиров не могут проникнуть через фильтр. Каким образом осуществляется избирательное обратное всасывание? Еще не всё до конца ясно, но известно, что регулирующую роль играет сам состав крови и некоторые гормоны, выделяемые надпочечниками и почкой. На разных уровнях нефрона всасываются обратно различные вещества. Количество окончательной мочи определяется некоторыми физиологическими факторами: при ограниченном поступлении воды, при обильном потоотделении, высокой температуре. При кровопотере количество мочи уменьшается; при обильном питье, напротив, увеличивается. Мочевыводящие трубочки открываются в воронкообразные лоханки, которые, постепенно сужаясь, переходят в мочеточники, осуществляющие чисто транспортные функции, проталкивая перистальтическими движениями жидкость в мочевой пузырь.

Всё, что выше лоханок, относится  к компетенции нефролога; всё, что ниже их – к компетенции уролога. Конечно, я здесь несколько упрощаю ситуацию, т.к. есть зоны пересечения компетенций, где оба специалиста должны работать совместно, но это, как говорится, им решать. Например, появление крови в моче может быть связано как с урологическими, так и с нефрологическими заболеваниями. Все опухолевые заболевания мочевыводящей системы независимо от уровня расположения относятся к компетенции урологов, т.к. они владеют хирургической техникой, а нефрологи, как правило, – чистые терапевты.

Говоря о болезнях почек, следует признать, что почки – весьма ранимый орган. Множество инфекций, аллергических реакций, разнообразных медикаментов, токсинов  выводят их из строя, вызывая воспалительные процессы и нарушая их функции. Эти нарушения могут быть мимолетными, уходящими без последствий, но могут оказаться и весьма существенными. Например, ангины и тонзиллиты, перенесенные в детстве, могут напомнить о себе в далеко зрелом возрасте. Контакт с соединениями ртути или металлической ртутью может вызвать необратимые изменения в почках. Наиболее распространенное заболевание – острый нефрит – «привилегия» детского возраста и протекает с появлением кровавой мочи, задержкой жидкости во всем теле, с малыми и большими отеками, повышением артериального давления. Заболевание может длиться несколько месяцев и закончиться полным выздоровлением, но порой с годами выявляются изменения мочи (выздоровление с дефектом), а в зрелые годы развиваются признаки хронической почечной недостаточности. Камни в мочевых путях должны лечить урологи, но нередко они сопровождаются восходящей инфекцией, поражают мочевые канальцы и, в конечном счете, могут тоже стать причиной хронической недостаточности почек.

Почки необычайно чувствительны к изменениям артериального давления. И это понятно, если  вспомнить их анатомическое устройство. Длительное падение артериального давления при травмах, кровопотерях, заражении крови, при инфаркте миокарда может оставить после себя даже при излечении основного заболевания серьезные изменения в почках на всю оставшуюся жизнь. В острой фазе заболевания грозит острая почечная недостаточность с полным прекращением мочеотделения, в поздние периоды недостаточность почек принимает хронический прогрессирующий характер.

Стойкое повышение артериального давления тоже постепенно ведет к изменениям работы почек, классический пример – гипертоническая болезнь. При этом заболевании развивается постепенный склероз и атрофия клубочкового аппарата – нефросклероз, конечной стадией которого является хроническая почечная недостаточность, самоотравление конечными продуктами белкового обмена. Правда, эта недостаточность возникает после гибели более 50 % клубочков.

Эта форма известна уже более ста лет, а вот пример нового вида поражения почек, привлекший внимание лишь в последние десятилетия. В доинсулиновую и доантибиотическую эру больные сахарным диабетом погибали чаще всего либо от диабетической комы, либо от туберкулеза. С открытием инсулина и стрептомицина жизнь таких пациентов значительно удлинилась, но тут их подстерегает новая опасность: характерное при диабете поражение мелких кровеносных сосудов. Для почек - это губительный процесс, т.к. именно мелкие сосуды образуют структуры, в которых идет фильтрация крови. Новая форма поражения почек носит название «диабетическая нефропатия» и ведет, как и нефросклероз, к развитию хронической почечной недостаточности.

Становится понятным, что главный враг при болезнях почек - это недостаточность их выделительной функции, независимо от вызвавшей ее причины.

Самоотравление шлаками азотистого обмена – процесс долгий, многолетний. Годами он протекает скрытно, и его можно выявить только при целенаправленном поиске. Врачам известны многие методы оценки почечных функций, очень простых и достаточно сложных. Важно, чтобы больной осознанно участвовал в процессе динамического наблюдения за ним, это в его собственных интересах.

Наблюдательные пациенты иногда сами замечают что-то необычное: теряется закономерная связь между объемом выпитой жидкости и частотой мочеиспусканий. Учащаются мочеиспускания в ночное время, хотя больной не пил жидкости перед сном. Простой приборчик для определения удельного веса (плотности) мочи «урометр» может очень рано выявить «малые» нарушения. Обычно чем больше больной выпил воды, тем ниже удельный вес мочи. Воздержание от воды сопровождается и уменьшением количества мочи, и повышением интенсивности ее окраски, и повышением плотности, которая в норме колеблется от 1003 до 1030. Больные почки на это неспособны, независимо от выпитой жидкости удельный вес мочи не выходит за пределы 1008-1010.

Определение азотистого соединения креатинина в крови служит вторым несложным методом оценки состояния почек: в норме его концентрация не выше 1,6 мг%. Подъем выше 2,5 мг% является тревожным сигналом. Более точно определяют функцию почек красочными, рентгенологическими, радиоактивными методами.

В запущенных стадиях недостаточности почек больные отмечают плохой аппетит, беспричинные тошноты и рвоты, постоянную жажду. Дыхание больного издает слабый мочевой запах за счет выделения через легкие аммиачных соединений. Если больному не оказать помощь, ему грозит мучительная смерть.

К счастью, в  последней четверти прошлого века усилиями сотен ученых и инженеров была создана искусственная почка, коренным образом изменившая жизнь таких больных. Через искусственную почку пропускается вся кровь больного, которая внутри прибора соприкасается с искусственно созданной синтетической пленкой-мембраной, способной пропускать воду и мелкие молекулы азотистых соединений. По другую сторону мембраны протекает особый солевой раствор, извлекающий по законам осмоса все вредные вещества. Процедура, которая носит название гемодиализа, проводится в виде сеансов через индивидуально устанавливаемые промежутки времени. Состояние больного на глазах улучшается, и хотя процедуру приходится регулярно повторять примерно один раз в неделю, больной ведет относительно нормальный образ жизни.

В настоящее время гемодиализ в Германии получают около 60.000 человек с различными формами заболеваний почек. Среди них на первом месте – больные с «диабетической почкой» - около 24 %. У каждого десятого пациента причина заболевания остается неясной.

Альтернативой искусственной почке является трансплантация донорской почки. Пересадка почки собственно и породила новую науку – трансплантологию. Почка – удобный объект для пересадки, т.к. у каждого человека их две, а оставшаяся почка полностью справляется с очищением крови у здорового человека, так что вред, приносимый донору, минимален. Техническая сторона вживления почки относительно несложна в сравнении с другими органами. Ее можно поместить в такое место, где есть поблизости приводящий сосуд – артерия, и отводящий – вена, а также недалеко от мочевого пузыря, в который вживляют мочеточник.

Главная проблема – поиск и подбор нужного донора. Если выбор донора ошибочен, почка отторгается, и всё приходится начинать сначала. В Германии ожидают донорскую почку около 10.000 таких пациентов. В 1999 г. было проведено 2275 трансплантаций, из них около 600 оказались неудачными из-за отторжения, и в ожидании нового донора больные переведены опять на гемодиализ.

Наибольшая продолжительность деятельности пересаженной почки 38 лет. После пересадки почки больной нуждается в постоянном наблюдении специалиста. Такие больные должны постоянно получать особые лекарства, тормозящие деятельность иммунных механизмов – антидепрессанты, а это, в свою очередь, вызывает необходимость систематического наблюдения за иммунными реакциями.

Но главная проблема трансплантации – постоянный дефицит донорских почек. Их берут в основном от лиц, погибших в катастрофах, при несчастных случаях. Судьба ждущих пересадку как единственный способ сохранения жизни, конечно, весьма незавидна.

Нет и надежных методов профилактики почечных заболеваний. Однако тщательная профилактика простудных заболеваний, санация миндалин, строгое выполнение принципов лечения ангин с применением антибиотиков уже дают положительные результаты. И конечно же, упорное лечение заболеваний, протекающих с высоким артериальным давлением: нефритов, пиелонефритов, гипертонической болезни и др., что помогает спасать от гибели почечные клубочки, приостанавливать развитие хронической почечной недостаточности.

Проф. Максим Рейдерман, Кёльн
Член Европейского кардиологического общества