Здоровье, которое мы выбираем

Реформа здравоохранения

Олег Филимонов (Пассау)

Собственно, здоровье мы выбираем в буквальном и переносном смыслах. Выбираем представителей политических партий в бундестаг, которые определяют политический курс страны. Партии-победительницы определяют состав нового правительства. Оно намечает вехи социально-политического развития на ближайшие четыре года. В том числе и развития здравоохранения.

Значит, голосуя за «тех или этих», мы заодно голосуем за ту или эту реформу здравоохранения.

Некоторые наблюдатели отмечают, что с приходом к власти новой, черно-желтой коалиции судьба реформы стала непредсказуемой. Слишком уж разнятся взгляды на реформу у консерваторов, то есть черных (ХДС/ХСС), и либералов, то есть желтых (СвДП).

Яблоко раздора

Вообще, реформа здравоохранения – самый трудный пункт любых политических соглашений.

Даже партии-близнецы ХДС и ХСС постоянно спорят на эту тему. Так, перед выборами 2005 года, когда обе партии находились в оппозиции к красно-зеленому правительству, вспыхнул «исторический» спор между Ангелой Меркель и тогдашним лидером ХСС Эдмундом Штойбером по поводу так называемых «поголовных паушальных взносов» в больничные кассы (Kopfpauschale).

Цель, в двух словах, состояла в том, чтобы привести величину семейных ежемесячных взносов в больничные кассы в зависимость от количества застрахованных членов семьи, а не от величины заработка плательщика, как сейчас. Модель действительно спорная, поскольку она «поощряет» пациентов с высокими доходами и «наказывает» пациентов с низкими. Многосемейные малообеспеченные пациенты вынуждены будут платить гораздо больше (в процентном отношении к своим доходам), чем, например, богатые холостяки. Модель была приторможена, но от нее не отказались (к этому мы еще вернемся).

В настоящее время ХСС выступает категорическим противником Фонда здравоохранения. Столь же непримиримо настроена против него и СвДП. А кто останется на его защите?! СДПГ, бывший коалиционный партнер черных, ушла из власти. Да, собственно, социал-демократы и не были горячими сторонниками этого новшества (о создании Фонда здравоохранения, самом, пожалуй, радикальном преобразовании в рамках реформы, мы детально информировали читателей).

ХДС тоже приняла эту идею как компромисс с социал-демократами, которые выступают за более широкое развитие государственной медицины.

Любимый конек СДПГ – так называемое гражданское страхование (Bürgerversicherung), которое должно положить конец разделению страховой медицины на «общезаконную» и приватную (gesetzliche Krankenkassen – private Krankenkassen).

Введение единых принципов страхования, по замыслу красных, должно быть дополнено едиными принципами управления больничными кассами и врачебными сообществами. Те восемь лет, что министерство здравоохранения возглавляла социал-демократ Улла Шмидт, самоуправление в медицине было заметно ограничено, а государственное влияние – наоборот, повышено.

Но всё же реализовать свою концепцию гражданского страхования СДПГ не смогла – сказалось противодействие нового (с 2005 года), а теперь уже бывшего (с сентября 2009-го) коалиционного партнера, ХДС/ХСС.

Вместо государственной управляющей структуры был сформирован Фонд здравоохранения, осуществляющий финансирование общих больничных касс. Социал-демократы согласились на этот вариант как на инструмент если не «огосударствления», то, по крайней мере, централизации здравоохранения. Консерваторов он устроил как средство, разрушающее зависимость финансовой базы больничных касс от уровня доходов пациентов.

  Почему ХДС/ХСС столь яро выступают против процентного (к доходам) исчисления страховых взносов? Потому что доходы – фактор неустойчивый. Кризисы, взлеты безработицы временно снижают уровень доходов в обществе, что не должно отражаться на гарантиях здравоохранения.

К тому же кроме кратковременных неблагоприятных явлений есть постоянный фактор, снижающий доходы: старение общества. Доля пенсионеров в Германии становится всё выше. А у пенсионеров в среднем доходы ниже, чем у тех, кто работает. Если размеры страховых взносов так и останутся привязанными к величине доходов, то медицине суждено хиреть по мере дальнейшего старения общества.

Фонд здравоохранения, распределяющий между больничными кассами не только страховые взносы пациентов, но и часть денег из госбюджета, стабилизирует финансовую базу здравоохранения. Вот почему создание Фонда записали себе в заслугу и красные, и черные. Красные потому, что была достигнута важная ступень централизации. Черные потому, что Фонд остановил «государственное наступление на медицину».

Теперь с уходом СДПГ в оппозицию о «государственном наступлении» нет и речи. Получается, что надобность в Фонде, о который сломано столько копий, отпала. Но что будет вместо него? И вообще – что будет дальше? Вопрос не столько политический, сколько наш, пациентский. Ведь за всё, что будет, платить придется нам.

Чтобы прогнозировать дальнейшие перспективы реформы, следует взвесить соответствующие разделы программ партий, вошедших в правящую коалицию, а также заключенного между ними коалиционного договора.

Чего хотят консерваторы

Основная цель – дальнейшее развитие конкуренции между больничными кассами, причем равноправная конкуренция должна быть налажена не только между общими кассами, но также между общими и приватными.

Приватное страхование, с точки зрения ХДС, должно остаться «полноправной» альтернативой, а с точки зрения ХСС, оно должно играть даже преимущественную роль. Так, система врачебных гонораров должна быть сориентирована именно на принципы приватного страхования. То есть размеры гонораров должны определяться договорами между кассами и врачебными сообществами.

В настоящее время общие кассы начисляют гонорары по устанавливаемым ими нормативам, что ущемляет интересы врачей. Основным нормативом является то, насколько экономную схему лечения избирает врач. Однако если врач принужден экономить на лечении, то, в конечном счете, могут пострадать интересы пациентов.

С другой стороны, договорные гонорары могут обусловить региональные различия в «себестоимости» здравоохранения, покрываемой пациентами. В южных регионах Германии расходы на ведение врачебных практик в среднем выше, чем в северных. В связи с этим врачи-южане будут настаивать на более высоких гонорарах, что приведет к отказу от единой ставки страхового платежа. В южных регионах ставки пациентских платежей могут стать выше, чем в северных.

Вообще, по мнению ХСС, пациенты должны «активней» платить за свое здоровье. Финансирование медицины должно осуществляться комбинированно: из пациентских взносов, налоговых сборов и прямой пациентской платы (Selbstbeteiligung). Прямая плата, естественно, еще больше отяготит пациентов, но зато разгрузит кассы.

Чего хотят либералы

По сути, они хотят отменить все наработки прежней правящей коалиции. Фонд здравоохранения – упразднить. Принципы медицинского страхования сделать унифицированными, уравняв их с принципами приватного страхования. В не столь уж отдаленном будущем, настаивает СвДП, медицинское страхование должно быть полностью приватным.

Вместо обязательного страхования, как сейчас, должен быть введен обязательный страховой минимум. Что сверх него – решает сам пациент. Как в нынешних приватных кассах, пациентам должно быть предоставлено право самостоятельно выбирать уровень страховых гарантий. Величина страхового взноса будет устанавливаться пропорционально выбранному уровню.

В этой ситуации малообеспеченные пациенты, конечно же, «проголосуют» за минимальный пакет страховых гарантий. Но как бы не попасть впросак! Обратишься в больницу за помощью или в аптеку за лекарством, а тебя огорошат: это в вашу страховку не входит...

Чего хочет правящая коалиция

Свести воедино все эти концептуальные «разнотыки» было непросто. Но свели. Вот что получилось.

Фонд здравоохранения (Gesundheitsfonds) после жарких споров решено оставить в неприкосновенности. По крайней мере, данная система не отомрет до 2013 года, то есть до истечения легитимного срока нынешнего правительства.

Размер страховых взносов в общие кассы в ближайшем будущем пересматриваться не будет. Но с 2011 года процентные (к зарплате) взносы будут постепенно заменяться «поголовными паушальными». Детальные расчеты новых взносов приводить пока рано. Соответствующий законопроект лишь разрабатывается. Но нужно быть готовым к тому, что платить в больничную кассу придется по фиксированному, а не по процентному тарифу. Еще раз подчеркнем: хорошо обеспеченных пациентов это новшество обрадует больше, чем малообеспеченных. Но, с другой стороны, хорошо обеспеченные пациенты, как правило, застрахованы в приватных кассах. То есть для них ничего не изменится. А пациентов общих касс ждут, скорей всего, финансовые испытания.

Приватное страхование будет с одобрения правительства укреплять свой общественный вес. Правящая коалиция обещает и в дальнейшем облегчать для пациентов процедуру смены касс с общей на приватную.

Неясно пока, будет ли адекватно облегчаться обратный переход, к общему страхованию. Но при паушальной оплате выгода общего страхования, вполне возможно, станет проблематичной.

Цены на медикаменты будут пересматриваться.

Речь не о том, подорожают ли медикаменты (что, впрочем, не исключено), а о введении более унифицированных принципов ценообразования. Так, можно будет ожидать выравнивания ценовых границ, например, в обычных аптеках и на виртуальном фармацевтическом рынке.

Кроме того, правящая коалиция предполагает ввести окончательный запрет на продажу медикаментов в супермаркетах и магазинах-дроггериях. Здесь останутся лишь препараты общеоздоравливающего действия, не подлежащие врачебным назначениям.