Действительно, с января 2005 г. вводятся новые правила страхования зубного протезирования больничными кассами. Изменения коснутся только протезирования. Профилактика и все виды лечения зубов (обследования, рентген, пломбирование, удаление и т.д.) будут и далее осуществляться в соответствии с действующими сейчас положениями. Кроме того, меняются принципы расчета стоимости протезов и, соответственно, оплаты гонорара дантистов и работы зубных техников. Однако на пациентах это не отразится, т.к. для них правила компенсации стоимости протезирования государственными больничными кассами (gesetzliche Krankenkasse), судя по всему, останутся без изменений.

 

Рассмотрим подробнее новые положения применительно к государственным страховым больничным кассам, членами которых является подавляющее большинство читателей журнала.

 

Начиная с 01.01.2005 г., члены касс должны вносить определенный дополнительный страховой взнос за протезирование. Для всех государственных касс устанавливается единая сумма взноса, не зависящая от доходов застрахованного. Ее величина будет ежегодно пересматриваться, в частности, на 2005 г. она будет установлена в октябре текущего года. В настоящее время рассматривается размер взноса, равный примерно 8,50 евро в месяц. При семейных страховках нужно будет выплачивать только один взнос, при этом страховая защита в части протезирования будет распространяться на всех застрахованных членов семьи.

 

Важно подчеркнуть: в государственных больничных кассах страховка членов кассы не прерывается с введением новых положений. Это означает, чтоправо на компенсацию (частичную или полную) стоимости зубного протезирования наступает немедленно после вступления новых правил в силу, т.е. с 01.01.2005 г. Единственным отличием при этом является необходимость выплачивать, начиная с января 2005 г., дополнительный страховой взнос.

 

За получателей социальной помощи и базового обеспечения  взнос, вероятнее всего, будут вносить соответствующие социальные службы, присовокупив его к основному взносу медицинского страхования. Окончательное решение будет принято в конце года. Возможно также, что для малоимущих дополнительный взнос на протезирование будет вообще отменен.

 

С января 2005 г. будут действовать также новые правила оплаты услуг зубных врачей и протезистов. Сейчас больничные кассы и пациенты должны компенсировать фактические затраты, связанные с изготовлением и установкой протеза в каждом конкретном случае. При этом стоимость однотипных протезов в разных праксисах может отличаться в разы. Чтобы избежать подобного разброса цен, решено ввести новые положения, предусматривающие единые принципы оценки. Разработан действующий для всей страны перечень стандартизованных объемов протезирования, охватывающих все возможные ситуации. Теперь вместо прежней оплаты фактической стоимости протеза будут выплачиваться твердо установленные суммы, соответствующие стоимости примененного типа протезирования. Поскольку в перечне для каждого конкретного случая предусмотрено несколько возможных вариантов протезов, застрахованный сможет сам (не пренебрегая, безусловно, советом врача) выбрать наиболее приемлемый из них, не рискуя потерять право на страховую компенсацию. Новые нормативы предусматривают оплату всего комплекса операций протезирования, а именно: предварительное обследование и подготовка полости рта, выбор типа протеза, изготовление оттисков и временной защиты, непосредственно работы по изготовлению и установке протеза, включая его последующую доработку и помощь врача в период привыкания. Так же, как и ранее, оплачивается белое керамическое покрытие до пятого зуба на верхней челюсти и до четвертого – на нижней. При разработке перечня особое внимание обращено на улучшение качества обслуживания пациентов; выполненные по типовым нормам протезы должны в каждом случае безупречно функционировать, быть стабильными и обеспечивать длительный срок эксплуатации.

 

Работающим членам больничных касс, как и раньше, возмещается до 50 % установленного действующего стандартного зубного протезирования (§55 SGB V). Если застрахованный в течение ряда лет перед протезированием регулярно обследовался у зубного врача, доплата кассы увеличивается на 10 %. Сохраняются прежние правила и для малоимущих. Получатели социальной помощи и базового обеспечения, как и прежде, имеют право на 100%-ную компенсацию стоимости стандартного протезирования и, таким образом, получают протез бесплатно.

 

В связи с вводимыми изменениями, застрахованным предоставляется возможность вместо государственных касс заключить договор страхования зубного протезирования с одной из приватных больничных касс. Лечение зубов остается при этом в рамках прежней страховки. Те, кто намерен это сделать, должны сами выбрать соответствующую приватную кассу, удовлетворяющую их индивидуальным запросам. При заключении договора с приватной кассой последний вступает в силу только через определенное время. Длительность этого периода – Wartezeit может доходить до 8 месяцев. Минимальная продолжительность договора о дополнительном страховании зубного протезирования составляет для большинства приватных касс 3 года. Величина страхового взноса в приватной кассе, как правило, выше, она определяется более высоким уровнем предоставляемых данной кассой услуг и для разных пациентов может быть различной. На членов семьи договор с приватной кассой обычно не распространяется.

 

Необходимо подчеркнуть: в случае разрыва приватной страховки восстановить страховку протезирования в государственной кассе достаточно сложно.

 

От редакции: Ответ подготовлен на базе актуальной информации, полученной от Федерального министерства здравоохранения и наиболее популярных у наших читателей больничных касс. Понятно, что до января 2005 г. многие неясные сегодня вопросы будут уточнены, о чем мы своевременно проинформируем читателей.

 

М. Миронов