Немецкое зубное протезирование. Почему платят по-разному?

Стоматология и особенно зубное протезирование являются, пожалуй, наиболее ярким свидетельством персонифицированного характера немецкой медицины. Что выражается и в персонифицированной схеме оплаты. Здесь очень часто происходят ситуации, когда «ему это сделали бесплатно, а с меня взяли деньги» или «с него взяли столько-то, а с меня гораздо больше».

Чем обусловлена разница платежей?

Сразу же подчеркнем: бесплатное (для пациента) протезирование зубов – явление исключительное. Платить, в принципе, положено всегда. Стоимость протезов, мостов, коронок, даже пломб крайне редко укладывается в ту страховую сумму, которую выделяет больничная касса. С этим, хочешь не хочешь, приходится мириться. Несправедливой, однако, выглядит ситуация, когда доля, оставшаяся на пациента, составляет то несколько десятков евро, то несколько тысяч.

На самом деле это разница индивидуальных ситуаций, которые лишь внешне могут казаться схожими.

К искусственным зубам – подход особый

Вообще, зубное протезирование – это особый вид гарантий в медицинском страховании. В отличие от всех основных видов необходимого лечения, больничные кассы не гарантируют полного покрытия затрат на замену зубов (Zahnersatz). Покрывается лишь фиксированный процент (Festzuschuss) от объема стандартного протезирования, предусмотренного на данный конкретный случай.

В обычном случае Festzuschuss составляет 50 процентов стоимости стандартного протезирования. Но это вовсе не значит, что касса покроет вам половину реальных расходов на протезирование! Покрывается половина «условной» стоимости работ, выполненных по принципу необходимой достаточности. То есть далеко не лучший эстетический вариант и достаточно дешевые (хотя и надежные) материалы.

Если врач предложит вам что-то дорогое и вы будете склонны с ним согласиться, то должны понимать, что вся разница цен между стандартным и «вашим» вариантом полностью ляжет на ваш карман, да и половину стандартной стоимости тоже вносить вам.

Этим может быть обусловлено значительное расхождение в плате за «одинаковое» протезирование. Если оно «одинаково» по числу и примерному расположению восстанавливаемых зубов, то может сильно отличаться по способу протезирования и стоимости материалов. Касса действительно заплатит примерно одинаковую сумму в обоих случаях. А те части, которые возьмут с пациентов, могут различаться на порядок-два.

Как «склонить» больничную кассу к большей оплате?

Различие в счетах, предъявляемых пациентам за «одинаковое» протезирование, может быть обусловлено и другими обстоятельствами. В частности – их прилежностью в уходе за зубами. Если пациент регулярно посещает стоматолога для профилактических осмотров, то это продлевает «век» собственных зубов и отодвигает срок протезирования. Кассы поощряют такую прилежность.

Во-первых, они оплачивают (стопроцентно) регулярные профосмотры у стоматолога, до двух раз в год, и мелкий текущий «ремонт» зубов (удаление зубного камня – один раз в год).

Во-вторых, они повышают свой Festzuschuss, если подтверждается регулярность визитов к стоматологу для профилактики, не реже одного раза в год.

Подтверждением служит так называемая «премиальная тетрадь» (Bonusheft) у стоматолога, в которой он фиксирует даты профосмотров. Если в Bonusheft занесено, что вы проходили профилактику не реже раза в год на протяжении последних пяти лет, то касса увеличит Festzuschuss на 20 процентов. Для детей и подростков от 6 до 18 лет при необходимости замены зубов требуется в этом случае подтверждение профосмотров не реже двух раз в год.

Наконец, если в Bonusheft занесено, что вы проходили профилактику не реже раза в год на протяжении последних десяти лет, то касса увеличит Festzuschuss на 30 процентов.

Эти нормы повышения фиксированной кассовой оплаты следует оценивать правильно! Не до 70 или 80 процентов стоимости стандартного протезирования увеличивается доля кассы, а именно на 20 и 30 процентов от половины. То есть реально Festzuschuss может быть увеличен до 60 или 65 процентов стоимости стандартного протезирования.

Простой пример: замена коренного зуба верхней челюсти обходится в стандартном случае (округленно) в 1000 евро. Кассовая половина – 500 евро. То есть с пациента, если он согласился на стандартную схему, возьмут оставшиеся 500 евро. Если же его Bonusheft подтверждает пятилетнюю регулярную профилактику у стоматолога, то кассовая доля (500 евро) будет увеличена на 20 процентов и составит 600 евро. А если Bonusheft подтверждает десятилетнюю регулярную профилактику, то кассовая доля будет увеличена на 30 процентов и составит 650 евро. С пациента во втором случае возьмут 400 евро, в третьем 350 евро.

Как видим, даже в стандартном случае разница в оплате заметная.

Бесплатное протезирование

Дело возможное. Но, как уже подчеркнуто выше, в особых случаях.

Первый: недостаточная платежеспособность пациента. Для безработных, получателей пособий или работников с низкой оплатой больничная касса согласится оформить так называемый Härtefall – «тяжелый случай». Его «тяжесть» обусловлена тем, что пациент не в состоянии выплатить свою долю за протезирование. Касса увеличивает Festzuschuss вдвое (Doppelter Festzuschuss). То есть фактически она покрывает всю стоимость стандартного протезирования. Но пациенту надо быть осторожным, ограничиваться только стандартным вариантом. Если он захочет что-то «красивей» и согласится за это доплатить, то больничная касса признает его платежеспособным и откажется оформлять Härtefall. На деле пациенту придется платить значительно больше, чем разница между стандартом и «красотой».

Второй случай – противоположный: достаточная платежеспособность пациента. Этот вариант может показаться парадоксальным. Мол, с богатых тоже ничего не берут?! Но не всё так просто. В настоящее время больничные кассы активно предлагают дополнительные страховки. В том числе и на восстановление зубов. Обходятся они не очень дорого, десяток-другой евро в месяц. Обеспеченный пациент может «не заметить» этой добавки к обязательному ежемесячному платежу государственного медицинского страхования. Но дополнительная страховка может покрыть всю долю пациента (или значительную ее часть) в оплате протезирования зубов.

Елена Шлегель (Пассау)

Читайте также:

1. Как лечат неизлечимое: церебральная аневризма. Журнал «Партнёр», № 5 / 2017. Автор Е. Шлегель
2. Как в ФРГ лечат полную глухоту: кохлеарные имплантаты. Журнал «Партнёр», № 8 / 2017. Автор Е. Шлегель
3.  Что такое артроз и как его лечат в Германии.Журнал «Партнёр», № 12 / 2017. Автор Е. Шлегель